ANKIETA OCENY WYROBU MEDYCZNEGO COLPEXIN



Dziękujemy za zakup naszego preparatu. Dbając o najwyższą jakość produktów prosimy o poświęcenie kilku minut i wypełnienie krótkiego anonimowego kwestionariusza.

1. Wiek
   poniżej 20 lat
   21 – 30 lat
   31 – 40 lat
   41 – 50 lat
   powyżej 51 lat

2. Liczba przebytych ciąż
   0
   1
   2
   3
   więcej niż 3

3. Liczba przebytych porodów
   0
   1
   2
   3
   więcej niż 3

4. Od jak dawna cierpi Pani na wysiłkowe nietrzymanie moczu?
   mniej niż m-c
   2 - 6 m-cy
   6 - 12 m-cy
   więcej niż rok

5. Jak długo stosuje Pani wkładkę Colpexin?
   mniej niż m-c
   2 - 6 m-cy
   6 - 12 m-cy
   więcej niż rok

6. Jaki rozmiar wkładki stosowała Pani na początku leczenia?
   28 mm
   32 mm
   36 mm
   39 mm
   42 mm
   44 mm

7. Czy zauważyła Pani poprawę w zakresie objawów nietrzymania moczu podczas stosowania wkładki Colpexin? Jeżeli tak, to po jakim okresie czasu?
   tak, po 2 - 3 tyg
   tak, po 1 m-cu
   tak, po 2 - 3 m-sc
   tak, ale po więcej niż 3 m-sc
   nie zauważyłam

8. Czy oceniłaby Pani skuteczność wkładki Colpexin jako wysoką?
   tak
   raczej tak
   raczej nie
   nie, ponieważ


9. Czy zakładanie i wyjmowanie wkładki jest dla Pani:
   łatwe
   trudne
   bardzo trudne
   inne


10. Czy według Pani informacje zawarte w ulotce umieszczone są w odpowiedniej kolejności?
   właściwy układ informacji
   zadowalający
   zła kolejność informacji
   inne


11. Czy ulotka jest według Pani czytelna (wielkość i kolor czcionki)?
   tak
   za małe litery
   za duże litery
   zły kolor liter
   inne


12. Czy opis sposobu użycia wkładki Colpexin jest dla Pani zrozumiały?
   jest całkowicie zrozumiały i pozwala na samodzielną aplikację wkładki
   jest niezrozumiały i wymaga konsultacji z lekarzem
   raczej nie jest zrozumiały
   inne


13. Czy ulotka dla pacjentki jest według Pani napisana zrozumiałym językiem?
   zrozumiałym po jednokrotnym przeczytaniu
   zrozumiałym po wielokrotnym przeczytaniu
   niezrozumiałym pomimo wielokrotnego przeczytania
   inne


14. W jaki sposób przechowuje Pani wkładkę Colpexin?
   w plastikowym pojemniku
   luzem bez firmowego pojemnika
   inne


15. Czy pojemnik do przechowywania wkładki Colpexin jest według Pani przydatny?
   tak
   nie
   czasami
   inne


16. Czy pojemnik do przechowywania wkładki Colpexin jest według Pani łatwy w obsłudze?
   tak
   nie
   inne


17. Czy aplikator do zakładania wkładki Colpexin jest według Pani przydatny?
   tak
   nie
   czasami
   inne


18. Czy aplikator do zakładania wkładki Colpexin jest łatwy w użyciu?
   tak
   nie
   inne


19. Czy informacje podane na opakowaniu zewnętrznym (kartonowe pudełko) są dla Pani czytelne?
   tak
   nie
   inne


20. Jakie są Pani uwagi i sugestie odnośnie wkładki dopochwowej Colpexin?


Dziękujemy za wypełnienie kwestionariusza.
Pani odpowiedzi pomogą nam dbać o jakość naszego produktu tak, aby mógł w jeszcze lepszy sposób służyć wielu pacjentkom.